Laatste update april 2016

VACCINATIE EN ZWANGERSCHAP

De algemene regel is duidelijk: vaccins horen niet thuis bij een zwangerschap! De hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap veroorzaken op zich reeds een zekere vermindering van de cellulaire immuniteit. Dat is zeker niet het moment om het afweersysteem te belasten met lichaamsvreemde eiwitten (in zover er momenten bestaan dat dit wel het geval is...). In bepaalde gevallen wordt vaccinatie echter toch overwogen. Dit gebeurt op basis van verschillende criteria.

1. Een eerste criterium: Op welk tijdstip zou moeten gevaccineerd worden? Er moet duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen vaccinatie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap en de maanden die er op volgen. De risico’s zijn tijdens het eerste trimester groter omdat precies in die fase de organen gevormd worden, en alles wat fout loopt hierop invloed kan hebben. Hetzelfde geldt uiteraard voor infecties in datzelfde eerste trimester, zoals rubella en cytomegalovirus.

In de regel worden alle vaccins afgeraden voor men 12 weken zwanger is. Maar zelfs hier maken de bijsluiters geen absolute regel van, en raden aan het risico van een eventuele infectie af te wegen tegen het risico van de vaccinatie in deze periode. Van onze kant uit zien we dit wel een stuk strikter: we beschouwen elke vaccinatie in het eerste trimester als tegenaangewezen. De eventuele infectierisico’s moeten met alle middelen vermeden worden. Van reizen naar riskante gebieden kan beter afgezien worden.

2. Een tweede vraag is: Welk risico de aanstaande moeder loopt om besmet te worden? Een aandoening als rubella is meestal te vermijden door het sociaal contact enige tijd op een klein pitje te zetten, en zeker personen te mijden die eventueel besmet kunnen zijn.

3. Hiermee samen hangt de vraag: Hoe groot is het risico voor moeder én foetus indien ze besmet raken? Infecties die een bekend risico inhouden voor de foetus zijn: rubella, toxoplasmose, cytomegalovirus, herpes, hepatitis B, syfilis en HIV.   

4. Ook belangrijk: Wat is het risico op nevenwerkingen van een bepaald vaccin voor zwangere en kind? Hoe groter het risico op complicaties, hoe voorzichtiger men zal omspringen met vaccinatie. Vaccins zoals hepatitis B die op dit vlak een slechte reputatie hebben zijn dus principieel te mijden.

5. Een ander aspect is: Over welk soort vaccin gaat het? Zo is het duidelijk dat levende afgezwakte virus- of bacterievaccins riskanter zijn omdat ze doorheen de placenta de foetus kunnen besmetten en aantasten. Dergelijke vaccins mogen daarom NOOIT toegediend worden tijdens de hele zwangerschap. Concreet gaat het hier om de vaccins tegen mazelen, bof en rubella, windpokken, gele koorts?

6. Tot slot: Inenten vóór de zwangerschap kan gedurende enige tijd risico’s inhouden voor de foetus. Voor concrete richtlijnen: zie overzicht hieronder.

OVERZICHT

Vaccinatie tegen:

• Polio: enkel het geïnactiveerde vaccin komt in aanmerking bij reizen naar een land waar polio nog voorkomt, en dat zijn er weinig: Pakistan, Afghanistan, Nigeria, Somalië, Equatoriaal Guinea, Irak, Cameroen, Syrië, Ethiopië, Zuid-Soedan en Madagascar. Tip: beter je reisplannen veranderen!
• Difterie: toegelaten voor vrouwen die niet (volledig) gevaccineerd zijn en in onhygiënische omstandigheden zullen bevallen. Beter is natuurlijk te zorgen voor hygiënische omstandigheden waarin de vrouw kan bevallen!
• Tetanus: cfr. difterie

Aangetoond werd dat tetanusvaccinatie tijdens de zwangerschap bepaalde risico’s vergroot:

• meer risico op geelzucht bij de pasgeborene;
  
• recidiverende abcessen;
• proteïnurie;
• Guillain-Barré;
• hartinfarct en tachycardie (te snelle pols).
• Kinkhoest: officieel toegelaten.

• Influenza: officieel toegelaten; bij vrouwen met verhoogd risico omwille van chronische aandoeningen. Af te raden wegens onwerkzaam!
• Mazelen: zwangerschap vermijden gedurende drie maanden na vaccinatie.

• Bof: zwangerschap vermijden gedurende drie maanden na vaccinatie.
• Rubella: zwangerschap vermijden gedurende drie maanden na vaccinatie.
• Varicella: zwangerschap vermijden gedurende drie maanden na vaccinatie.
• Hepatitis A: uitzonderlijk toegelaten bij reizen naar hoogendemische gebieden; beter niet doen en andere bestemming kiezen. Geen studies bekend over veiligheid.
• Hepatitis B: toegelaten bij niet-immune zwangeren met risico op contact. Contactrisico (onbeschermde seks en besmette naalden) is makkelijk te mijden.
• Meningokokken C: officieel toegelaten, echter te mijden (23-voudig vaccin!)
• Buiktyfus: zwangerschap vermijden gedurende één maand na vaccinatie.
• Gele koorts: uitsluitend in het laatste trimester, en dan nog enkel indien een reis naar een gebied met een hoge besmettingsgraad gepland is. In feite is dergelijke reis dan onverantwoord.  
  
  In verband met vaccinatie tijdens de zwangerschap vertelt Nasidi over een epidemie in Nigeria in 1986-1987. Toen werden, soms bewust, soms onbewust, zwangere vrouwen gevaccineerd tegen gele koorts. Volgens de auteur werden geen effecten vastgesteld “die konden toegeschreven worden aan het vaccin”. Met andere woorden: er werden wel degelijk problemen geconstateerd, maar men schreef die toe aan andere oorzaken.  
  
  Tsai stelde vast dat een pasgeborene besmet was met het gele koorts virus nadat zijn moeder gevaccineerd was tijdens de zwangerschap. Het virus kan dus via de placenta de foetus besmetten. Het is algemeen geweten dat het virus een affiniteit heeft voor het zenuwstelsel. Tsai stelt dan ook onomwonden dat vaccinatie tijdens de zwangerschap dient vermeden te worden.

• Rabies: toegelaten na een verdachte beet, of preventief bij hoge kans op blootstelling. In dit laatste geval had de vaccinatie beter op voorhand plaatsgevonden!
• Malaria-preventie: er wordt niet gevaccineerd tegen malaria.

Sommige malariamiddelen zijn tegenaangewezen tijdens de zwangerschap: 

• Mefloquine (1° trimester); zwangerschap vermijden tot 3 maanden na stopzetting van de inname
• Malarone: verboden tijdens de hele zwangerschap
• Doxycycline kan niet tijdens zwangerschap of borstvoeding
• Lariam kan desnoods na het eerste zwangerschapstrimester

Toegelaten tijdens de hele zwangerschap zijn Paludrine of Nivaquine.

Het is overigens verbazend hoe weinig onderzoek er verricht is naar de gevolgen van vaccins op de foetus. Veel bijsluiters vermelden doodleuk dat de effecten op de vrucht niet bekend of zelfs niet bestudeerd zijn. Een overzicht.

(De vaccins gemerkt met een * zijn niet meer in de handel)

• Alpha-rix (griep): “Er zijn geen betrouwbare gegevens beschikbaar bij dieren. Er zijn momenteel onvoldoende significante klinische gegevens voorhanden om het teratogeen of foetotoxisch risico tijdens de zwangerschap te kunnen evalueren."
• Addigrip (griep): “Niet van toepassing.” Dit is onjuist, gezien vaccinatie tijdens de zwangerschap niet uitgesloten wordt.
• Boostrix (DTPa): “Er zijn geen adequate gegevens beschikbaar over het gebruik van Boostrix tijdens de zwangerschap en er werden geen studies bij dieren gevoerd op het gebied van reproductietoxiciteit.“
  
• Broncho-Vaxom (luchtwegen): “Hoewel onderzoek bij dieren geen toxische werkingen heeft aangetoond, is het afgeraden Broncho-Vaxom gedurende de eerste 3 maanden van de zwangerschap te gebruiken.”
• Buccaline (verkoudheden): “Eer bestaan geen dwingende indicaties voor het gebruik van niet specifieke bacteriële vaccins tijdens de zwangerschap. Daarom wordt de vaccinatie bij de zwangere vrouw met niet specifieke bacteriële vaccins vermeden.”
• Engerix B (hepatitis B): “Het effect van het HBs-antigeen op de foetale ontwikkeling werd niet geëvalueerd. Zoals voor alle geïnactiveerde virale vaccins echter, dient niet te worden gewacht op zichtbare effecten bij de foetus. Engeirx B zal bij de zwangere vrouw enkel worden gebruikt indien het duidelijk noodzakelijk wordt geacht, indien de verwachte voordelen opwegen tegen de eventuele risico’s voor de foetus.”
• Fendrix (hepatitis B): geen informatie beschikbaar.
• FSME Immun (teken): geen informatie.
• Havrix (hepatitis A): “Het effect van Havrix op de foetale ontwikkeling en bij kinderen die borstvoeding krijgen, werd nog niet geëvalueerd. Zoals voor alle geïnactiveerde vaccins worden de risico’s voor de foetus echter als verwaarloosbaar beschouwd. Bij de zwangere vrouw en tijdens de periode van borstvoeding, mag het vaccin slechts worden toegediend indien het werkelijk noodzakelijk is. Het verdient de voorkeur het tweede of derde zwangerschapstrimester af te wachten alvorens een zwangere vrouw te vaccineren.”
• HBVAXPRO 10/40 (hepatitis B): “Voor het hepatitis B-virus-oppervlakteantigeen (HBsAg) zijn geen klinische gegevens over blootstelling tijdens de zwangerschap beschikbaar. Echter, zoals met alle geïnactiveerde virale vaccins verwacht men geen schade voor de foetus. Gebruik tijdens de zwangerschap vereist dat het potentiële voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen.”
• Imovax Polio (polio): “Imovax Polio mag toegediend worden aan een zwangere vrouw en gedurende de lactatie.” Er wordt echter niet vermeld of dit advies steunt op onderzoek of op de algemene veronderstelling dat dode virusvaccins veilig zijn.
• Influvac-S (griep): “Relevante proefdiergegevens zijn niet beschikbaar. Tot nu toe zijn de gegevens bij mensen onvoldoende om een teratogeen of foetotoxisch risico tijdens de zwangerschap te beoordelen. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico dient het risico van influenza-infectie te worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s van vaccinatie.”
• Mencevax ACWY (meningokok): “Het vaccin mag tijdens de zwangerschap alleen worden toegediend in geval van werkelijke noodzaak (reis in een regio waar de ziekte epidemisch of zeer endemisch is).”
• Meningitec (meningokok C): “Er zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot het gebruik van dit vaccin bij zwangere vrouwen. Dierstudies zijn onvoldoende met betrekking tot de effecten op de zwangerschap en de embryonale / foetale ontwikkeling, de bevalling en de postnatale ontwikkeling. Het potentiële gevaar bij de mens is niet gekend. Gezien evenwel de ernst van een ziekte veroorzaakt door meningokokken van groep C mag een zwangerschap een vaccinatie niet uitsluiten als het gevaar voor blootstelling duidelijk gedefinieerd is.”
  
• Meningovax A+C (meningitis): “Vaccinatie van zwangeren of vrouwen die borstvoeding geven wordt vooralsnog niet geadviseerd aangezien er nog te weinig gegevens over de veiligheid bij het ongeboren kind bekend zijn, en geen gegevens over de veiligheid bij dieren. Nochtans kan vaccinatie overwogen worden wanneer het voordeel het risico overstijgt, bijvoorbeeld tijdens een periode van epidemie.”  
  NVDR: Vaccinatie tijdens een epidemie in ons inziens altijd uit den boze gezien het risico op incubatie-vaccinatie.
• M-M-R-vax (BMR): “De toediening van M-M-R Vax aan zwangere vrouwen is tegenaangewezen. Zwangerschap dient trouwens de eerste drie maanden na de vaccinatie vermeden te worden.”
• Mutagrip S (griep): “Relevante proefdiergegevens zijn niet beschikbaar. Voor mensen zijn er tot op heden onvoldoende gegevens om het risico op misvorming of het foetotoxisch risico tijdens de zwangerschap in te schatten. Bij zwangere vrouwen met hoog risico moeten de mogelijke risico’s op klinische infectie worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s van vaccinatie.” Gezien het nut van griepvaccins volgens ons altijd nihil is, is vaccinatie niet aangewezen.
• Pneumo 23 (pneumokok): “De invloed van Pneumo 23 op de ontwikkeling van de foetus bij toediening aan zwangere vrouwen werd niet bestudeerd. Men zal dan ook enkel vaccineren gedurende de zwangerschap, indien het eventuele risico hoger blijkt dan het potentiële risico voor de foetus.”
• Priorix (BMR): “De toediening van Priorix aan zwangere vrouwen is gecontraïndiceerd; bijgevolg is een zwangerschap tijdens de eerste drie maanden na de inenting te vermijden.”
• Provarivax (windpokken): “Er zijn geen studies met het vaccin gedaan bij zwangere vrouwen. Het is niet bekend of het vaccin bij toediening aan een zwangere vrouw foetale schade kan veroorzaken of invloed heeft op de vruchtbaarheid. Wel is bekend dat in de natuur voorkomende varicella foetale schade veroorzaakt en geassocieerd is met een verhoogd risico op herpes zoster in het eerste levensjaar en ernstige waterpokken bij de pasgeborenen. DAAROM MAG PROVARIVAX NIET WORDEN TOEGEDIEND AAN ZWANGERE VROUWEN! Bij vruchtbare vrouwen dient voorafgaand aan de vaccinatie, zwangerschap uitgesloten te worden en deze vrouwen moeten gedurende 3 maanden na de vaccinatie effectieve anticonceptie toepassen.”
• Revaxis (PoDiTe): “Het effect van Revaxis op de embryo-foetale ontwikkeling werd niet onderzocht in dieren. Na gebruik bij zwangere vrouwen van vaccins die difterie of tetanusanatoxines, of geïnactiveerd poliovirus bevatten werd geen teratogeen effect waargenomen. Desalniettemin is het gebruik van dit vaccin tijdens het eerste trimester van de zwangerschap niet aan te raden. Bij gebruik tijdens de zwangerschap dient het potentieel voordeel van vaccinatie (affhankelijk van de epidemiologische context) het potentieel risico voor de foetus te rechtvaardigen.”
• Rotarix (rotavirus): geen gegevens bekend.
• Stamaril (gele koorts): “Stamaril Pasteur, levend vezwakt vaccin, mag niet toegediend worden gedurende de zwangerschap behalve bij verhoogd risico.”
• Tedivax pro adulto (DiTe): “In geval van zwangerschap en lactatie mag alleen een vaccin tegen tetanus worden toegediend. In dat geval mag Tedivax pro Adulto dus niet worden gebruikt.”
• Twinrix Adult (hepat A+B): “Het effect van Twinrix Adult op de ontwikkeling van de foetus is niet vastgesteld. Echter, zoals bij alle geïnactiveerde vaccins is er geen schade voor de foetus te verwachten. Twinrix Adult moet tijdens de zwangerschap alleen worden toegediend als er een duidelijk risico op hepatitis A en hepatitis B bestaat.”
• Typherix (Tyfus): “Het effect van Typherix op de ontwikkeling van de foetus is niet gekend. Typherix zou enkel mogen aangewend worden bij zwangeren met een reëel risico op infectie.”
• Typhim Vi (Tyfus): “Vermits de invloed van het vaccin tijdens de zwangerschap actueel niet gekend is, zal men het verwachte voordeel moeten inschatten in functie van de epidemiologische context.”
• Uro-Vaxom (urinewegen): “Studies op de voortplantingsfuncties bij het dier hebben geen risico voor de foetus (geen peri- of postnatale misvormingen) aangetoond, doch gegevens over gecontroleerde studies bij zwangere vrouwen zijn niet voorhanden. Zoals voor de meeste geneesmiddelen is het niet aangeraden Uro-Vaxom toe te dienen gedurende de eerste 3 maanden van de zwangerschap.”
• Varilrix (varicella): “Varilrix mag niet worden toegediend aan zwangere vrouwen. Het vaccin mag enkel worden toegediend aan vruchtbare vrouwen indien de nodige contraceptieve maatregelen werden getroffen. De gevaccineerde personen die een eruptie vertonen binnen de drie weken na vaccinatie moeten elk contact vermijden met zwangere vrouwen (in het bijzonder tijdens de eerste trimester van de zwangerschap)”.
• Vaxigrip (griep): “Er is geen enkel relevant gegeven beschikbaar bij dieren. Bij de mens laten de gegevens momenteel niet toe te wijzen op een teratogeen of foetotoxisch effect tijdens de zwangerschap. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico moeten de mogelijke risico’s van een infectie worden afgewogen tegen de mogelijke risico’s van de vaccinatie.”
• Vivotif (tyfus): “Vivotif Berna niet toedienen aan zwangere vrouwen. De onschadelijkheid van het vaccin tijdens de zwangerschap werd nog niet volkomen bewezen.”

VACCINATIE EN BORSTVOEDING

Via de borstvoeding zouden vaccins invloed kunnen hebben op de baby. Ook hierover is de informatie schaars in de bijsluiters. Nogmaals een overzicht.

• Alpha-rix (griep): Mag gebruikt tijdens borstvoeding.
• Act-Hib (Hib): enkel voor kinderen.
• Addigrip (griep): “Niet van toepassing”.
• Boostrix (DTPa): “Er zijn geen adequate gegevens beschikbaar over het gebruik van Boostrix bij de vrouw die borstvoeding geeft. Boostrix mag niet toegediend worden bij vrouwen die borstvoeding geven tenzij dit echt noodzakelijk blijkt.“
• Broncho-Vaxom (luchtwegen): geen informatie.
• Buccaline (verkoudheden): geen informatie.
• Engerix B (hepatitis B): “Het effect op borstvoedingskindjes van de toediening van Engerix B aan hun moeder werd niet bestudeerd in klinische studies aangezien geen informatie beschikbaar is over de excretie van het vaccin in moedermelk; deze toestand vormt echter geen contra-indicatie.”
• Fendrix (hepatitis B): geen informatie beschikbaar.
• FSME Immun (teken): geen informatie.
• Havrix (hepatitis A): “Het effect van Havrix op de foetale ontwikkeling en bij kinderen die borstvoeding krijgen, werd nog niet geëvalueerd. ... Bij de zwangere vrouw en tijdens de periode van borstvoeding mag het vaccin slechts worden toegediend indien het werkelijk noodzakelijk is.”
• HBVAXPRO 10/40 (hepatitis B): “Het effect van toediening van dit vaccin op zuigelingen die borstvoeding krijgen is niet onderzocht; geen contra-indicatie werd vastgesteld.”
• Imovax Polio (polio): “Imovax Polio mag toegediend worden aan een zwangere vrouw en gedurende de lactatie”.
• Influvac-S (griep): “Influvac S 2003/2004 mag worden toegediend tijdens de lactatie.”
• Mencevax ACWY (meningokok): “Het effect op kinderen waarvan de moeder tijdens de periode van borstvoeding werd gevaccineerd, werd niet geëvalueerd maar geen enkele contra-indicatie werd vastgesteld.” 
  Hoe kan men een contra-indicatie uitsluiten als het effect niet werd geëvalueerd???
• Meningitec (meningokok C): “De verhouding tussen risico’s en voordelen moet ook afgewogen worden alvorens te beslissen al dan niet te vaccineren tijdens de periode van borstvoeding.”
  
• Meningovax A+C (meningitis): “Vaccinatie van zwangeren of vrouwen die borstvoeding geven wordt vooralsnog niet geadviseerd aangezien er nog te weinig gegevens over de veiligheid bij het ongeboren kind bekend zijn, en geen gegevens over de veiligheid bij dieren. Nochtans kan vaccinatie overwogen worden wanneer het voordeel het risico overstijgt, bijvoorbeeld tijdens een periode van epidemie.” 
  
• M-M-R-vax (BMR): “Het is niet bekend of het vaccinale mazelen- of bofvirus via de moedermelk geëxcreteerd wordt. Recente studies tonen aan dat vrouwen die borstvoeding geven en in de postpartumperiode met het levende, verrzwakte rubellavirus werden gevaccineerd, dit virus in de moedermelk kunnen afscheiden en het aan hun kinderen die borstvoeding krijgen kunnen doorgeven. Geen enkele zuigeling met een serologisch gestaafde rubella-infectie werd ernstig ziek. Toch vertoonde één van hen een typisch klinisch beeld van verworven rubella. Voorzichtigheid is dus geboden bij de toediening van M-M-R-Vax aan vrouwen die borstvoeding geven.”
  
• Mutagrip S (griep): “Het vaccin mag worden gebruikt tijdens borstvoeding”.
  
• Pneumo 23 (pneumokok): “Borstvoeding is geen tegenaanwijzing voor deze vaccinatie. Pneumo 23 mag dan ook toegediend worden aan een vrouw die borstvoeding geeft.”
  
• Priorix (BMR): “Er zijn slechts weinig gegevens bekend betreffende vaccinatie van vrouwen die borstvoeding geven.” Zie ‘Besluit’.
  
• Provarivax (windpokken): “Omdat theoretisch de kans bestaat dat het vaccinvirus van de moeder op het kind wordt overgedragen, wordt Provarivax in het algemeen niet aanbevolen voor moeders die borstvoeding geven... Vaccinatie van blootgestelde vrouwen met een negatieve voorgeschiedenis van varicella of van vrouwen die seronegatief zijn voor varicella moet op individuele basis worden beoordeeld.”
  
• Revaxis (Po DiTe): “Borstvoeding is geen contra-indicatie voor vaccinatie”
  
• Rotarix (rotavirus): geen gegevens bekend.
  
• Stamaril (gele koorts): geen informatie in de bijsluiter. Na toediening van het vaccin mag geen borstvoeding gegeven worden.
  
• Tedivax pro Adulto (DiTe): “In geval van zwangerschap en lactatie mag alleen een vaccin tegen tetanus worden toegediend. In dat geval mag Tedivax pro Adulto dus niet worden gebruikt.”
  
• Twinrix Adult (hepat A+B): “Het effect op baby’s die borstvoeding krijgen van toediening van Twinrix Adult aan hun moeders is niet in klinische onderzoeken bestudeerd. Bij moeders die borstvoeding geven moet Twinrix Adult daarom met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt.”
  
• Typherix (Tyfus): “Het effect op kinderen waarvan de moeder tijdens de borstvoedingsperiode gevaccineerd werd, is niet geëvalueerd door klinische studies. Typherix zou enkel mogen aangewend worden bij vrouwen die borstvoeding geven indien er een reëel risico op infectie bestaat.”
  
• Typhim Vi (Tyfus): Geen informatie in de bijsluiter.
  
• Uro-Vaxom (urinewegen): Geen informatie in de bijsluiter.
  
• Varilrix (varicella): Geen informatie in de bijsluiter.
  
• Vaxigrip (griep): “Vaxigrip mag worden toegediend tijdens de borstvoeding.”
  
• Vivotif (tyfus): Geen informatie in de bijsluiter.
  

FOETALE VACCINATIE

Een heel ander hoofdstuk is het vrijwillig vaccineren van ongeboren kinderen. Het idee leeft om kinderen reeds voor ze op de wereld komen te vaccineren zodat ze tijdens de zwangerschap of vlak na de geboorte niet zouden besmet worden, bijvoorbeeld wanneer de zwangere draagster is van een of andere infectie (bv. hepatitis B).

En het blijft niet alleen bij fantasietjes. Bij schapen zijn reeds proeven verricht met een oraal hepatitis B-vaccin. Het vaccin wordt dus in de mond van de ongeboren foetus ingebracht, en vastgesteld werd dat drie op vier lammeren na de geboorte antistoffen bezat tegen het virus.  

Er blijft dus slechts nog één ultieme stap te zetten in vaccinatieland: het vaccineren van overledenen ...